Η Θεραπευτική Συμμαχία

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ἡ θεραπευτική σχέση εἶναι ἡ σχέση πού ἀναπτύσσεται ἀνάμεσα στόν θεραπευτή και τόν θεραπευόμενο. Μοιάζει μέ τίς σχέσεις πού ὁ θεραπευόμενος συνήθως ἀναπτύσσει μέ ἄτομα τοῦ κοινωνικοῦ του περίγυρου, ὅμως ταυτόχρονα διαφέρει καθώς εἶναι μία ὁριοθετημένη σχέση πού ὑπακούει σέ κάποιους κανόνες.

Ἕνας παράγοντας ὁ ὁποῖος φαίνεται νὰ ἀποτελεῖ βασικὸ συστατικὸ σὲ κάθε θεραπευτικὴ σχέση, ἀνεξάρτητα ἀπὸ τὴ θεωρητικὴ προσέγγιση ἀπὸ τὴν ὁποία διέπεται ἡ σχέση αὐτή, εἶναι ἡ ἐγκαθίδρυση μίας οὐσιαστικῆς συμμαχίας μεταξύ τοῦ θεραπευτῆ καὶ τοῦ θεραπευομένου. Ἀποτελεῖ κοινὸ τόπο γιὰ ὅλες τὶς ψυχοθεραπευτικὲς προσεγγίσεις, ἀνεξαρτήτως τῆς βαρύτητας πού τής ἀποδίδουν, ὅτι ἡ συμμαχία ἀποτελεῖ βασικὸ δομικὸ στοιχεῖο τῆς θεραπευτικῆς πορείας, ἐξέλιξης καὶ ἔκβασης (Hubble et al, 1999).

Τά τελευταία τριάντα χρόνια, οἱ ἔρευνες στήν ψυχοθεραπεία ἔχουν δείξει ὅτι ἡ ποιότητα τῆς σχέσης μεταξύ τοῦ θεραπευτῆ καί τοῦ θεραπευόμενου, γνωστή ὡς θεραπευτική συμμαχία, εἶναι ἕνας ἐξαιρετικός δείκτης πρόβλεψης πού δείχνει ἀν ἀποδίδει ἡ θεραπεία, συγκριτικά μέ τό εἴδος πού χρησιμοποιεῖται. Ἡ συμμαχία ἀποτελεῖ μία συνειδητὴ καὶ σκόπιμη πλευρὰ τῆς σχέσης μεταξὺ θεραπευτὴ καὶ θεραπευομένου, ἐνῶ παράλληλα περιλαμβάνει ἐκτὸς ἀπὸ τὴ σχέση, τὴ συμφωνία στὰ ἔργα καὶ στοὺς στόχους τῆς θεραπευτικῆς διαδικασίας (Horvath & Greenberg, 1994 στό Γιουκάκης, 2015). Ἡ δημιουργία τῆς συμμαχίας δὲν ἀφορᾶ μόνο σὲ μία θετικὴ προδιάθεση πρὸς τὸ θεραπευόμενο, ἕνα αἴσθημα ἐκτίμησης καὶ ἀποδοχῆς, ἀλλὰ ταυτόχρονα καὶ στὴν ἱκανότητα νὰ ἀναπτύσσεται ἀπὸ κοινοῦ μία αἴσθηση συνεργασίας ὡς πρός στοὺς θεραπευτικοὺς στόχους καθώς καί στὴν ἱκανότητα νὰ διευκολύνεται ἡ ἐνεργὴ καὶ ἐνθουσιώδης ἐμπλοκὴ στὴν ἐργασία πού ἡ θεραπεία ἀπαιτεῖ (Hatcher, 1999).

ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ

Α) Ἡ Θεωρητικὴ Προσέγγιση καί ἡ Ἐξέλιξη τῆς Ἔννοιας τῆς Θεραπευτικῆς Συμμαχίας

Ὅταν ἀναφερόμαστε στήν ψυχοθεραπεία ἰδιαίτερη μνεία δίνεται στή θεραπευτική σχέση, θεωρώντας τήν ὡς τόν πυρήνα τῆς ὅλης διαδικασίας, ὡς τό στοιχείο ἐκείνο τό ὁποίο καθορίζει τήν ἐξέλιξη καί τήν πορεία τῆς θεραπείας ἑνός ἀτόμου.

Ἱστορικά, ἡ ἔννοια τῆς θεραπευτικῆς συμμαχίας ἔχει τίς ρίζες της στή θεωρία τοῦ Freud, ὁ ὁποῖος προσπαθοῦσε νά εξηγήσει τί εἶναι αὐτό πού κρατάει τόν ἀναλυόμενο στή θεραπεία, παρά τίς ἀσυνείδητες ἀντιστάσεις του. Ὁ ἴδιος τόνισε τή σημασία τῆς σχέσης πού ἀναπτύσσεται ἀνάμεσα στόν ἀναλυτή καί στόν ἀναλυόμενο, ὡς πρός τήν ἔκβαση τῆς θεραπείας (Freud, 1912).

Ὅταν μιλάμε γιά θεραπευτική συμμαχία λοιπόν, ἀναφερόμαστε σέ μία ἰσότιμη σχέση, ἡ ὁποία εἶναι ἐπενδεδυμένη ἀπό συναίσθημα καί στήν ὁποία θεραπευτής καί θεραπευόμενος λειτουργοῦν συνεργατικά (Καραμανωλάκης καί συν., 2015). Αὐτό σημαίνει ὅτι ἡ συλλογή πληροφοριῶν, ἡ κατανόηση καί ἡ τροποποίηση τῶν δυσλειτουργικῶν ἀντιλήψεων καί συμπεριφορῶν τοῦ θεραπευόμενου ἐπιτυγχάνεται μέσα ἀπό τή συνεργασία (Εὐσταθίου καί συν., 2014).

Ἡ θεραπευτική σχέση ἀποτελεῖ βασική προϋπόθεση καί κινητήρια δύναμη γιά τήν πορεία καί ἐξέλιξη τῆς θεραπείας καί ἕνα πλαίσιο συνεργασίας, ὥστε ὁ θεραπευόμενος νά μπορέσει νά διερευνήσει τά θέματα πού τόν ἀπασχολοῦν, μέσα σέ ἕνα κλίμα σταθερότητας καί ἀσφάλειας.

Ἡ σχέση αὐτή διαμορφώνεται οὑσιαστικά ἀπό μία συνθήκη προσυμφωνημένη κατά τήν ἔναρξη τῆς θεραπείας καί ἐπιπλέον, μέσα ἀπό μία διαδικασία – αὐτή τῆς ψυχοθεραπείας-, στήν ὁποία καί οἱ δύο συμμετέχοντες μπαίνουν συνειδητά. Ἡ διαδικασία αὐτή πρέπει νά παρέχει ἕνα αἴσθημα ἀσφάλειας στό θεραπευόμενο, ὥστε νά μπορέσει νά κάμψει τίς ὅποιες ἀντιστάσεις, νά ξεπεράσει τίς ἀμφιβολίες του λόγῳ πεποιθήσεων ἤ προηγούμενων βιωμάτων καί νά ἐμπλακεῖ στή σχέση. Τά ρήγματα, τά ὁποία ενδέχεται νά προκύψουν κατά τήν εξέλιξη τῆς σχέσης καλοῦνται νά ἀναλυθοῦν καί νά ἐνσωματωθοῦν στή θεραπευτική συμμαχία.

Ἡ διαφορά τῆς θεραπευτικῆς ἀπό τίς ὑπόλοιπες σχέσεις ἔγκειται ἀκριβώς στό ὅτι τή διαχωρίζουν τά ὅρια καί οἱ κανόνες. Τό πλαίσιο εἶναι σαφές καί οἱ συνθήκες συγκεκριμένες ἔχοντας ἕνα σαφή σκοπό, δηλαδή τήν ἀντιμετώπιση τοῦ προβλήματος τοῦ θεραπευομένου. Θεραπευόμενος καί θεραπευτής ἔρχονται κοντά ὡς ἱσότιμοι, καθένας μέ τίς δικές του προσλαμβάνουσες καί τά δικά του βιώματα καί προσπαθοῦν νά βροῦν τό σημείο τομῆς: τους κοινούς κώδικες ἐπικοινωνίας, τους κοινούς στόχους καί τίς κοινά ἀποδεκτές μεθόδους ἐπίτευξης τοῦ στόχου.

Στά πλαίσια αὐτά προκύπτει καί ἡ ἀναγκαιότητα τῆς τήρησης τῶν ὁρίων καί τῆς ἀναγκαῖας ἀπόστασης ἀνάμεσα στό θεραπευτή καί τό θεραπευόμενο, προκειμένου νά ἀποφευχθεῖ ὁποιαδήποτε σύγχυση ὡς πρός τό περιεχόμενο καί τό ζητούμενο τῆς θεραπείας. Ἡ ὑπέρβαση τῶν ὁρίων εἴτε πρός ἐπικριτικές καί πιό αὐταρχικές εἴτε πρός πιό φιλικές μορφές σχέσης, ἐνδέχεται νά ὁδηγήσει σέ διφορούμενα μηνύματα γιά τό θεραπευόμενο, μέ ἀποτέλεσμα νά μήν μπορέσει νά ξεδιπλώσει μόνος του τήν προσωπικότητά του καί νά κινδυνεύει νά ἐπαναλάβει μαθημένα, παλαιότερα μοτίβα συμπεριφορᾶς ἤ νά ἀναπτύξει συμβιωτικοῦ καί ἐξαρτητικοῦ τύπου σχέση μέ τό θεραπευτή (Σταλίκας, 2004).

Β) Ἡ Θεραπευτική Συμμαχία καί τά Ἐπιμέρους Χαρακτηριστικά της

Σύμφωνα μέ τόν Bordin (1994) ἡ ἱκανότητα τοῦ θεραπευτῆ νά διαπραγματεύεται ρεαλιστικούς στόχους καί ἔργα ἀπό κοινοῦ μέ τόν θεραπευόμενο εἶναι τό κλειδί γιά τήν οἰκοδόμηση μιᾶς ἀρχικά ἱσχυρῆς συμμαχίας βοηθώντας τόν θεραπευόμενο νά ἀποκτήσει τό σθένος πού θά χρειαστεῖ μακροπρόθεσμα προκειμένου νά ξεπεράσει τίς ρήξεις πού ἀναπόφευκτα συνθέτουν τήν ἐξέλιξη καί πορεία τῆς θεραπείας. Τά κύρια καί κομβικά στοιχεία οἰκοδόμησης μιᾶς ἱσχυρῆς Θεραπευτικῆς Συμμαχίας εἶναι ἡ σαφήνεια τῶν θεραπευτικῶν ἔργων, ἡ ἀνάλυση τῶν ἀποκλίσεων καί πιθανῶν συγκρούσεων μέσα στήν θεραπευτική σχέση κατά τά διάφορα στάδια τῆς θεραπείας καί ἡ ἀμοιβαία κατανόηση τῶν στόχων τῆς ἐπιδιωκόμενης ἀλλαγῆς (Bogart, 1995 στό Γιουκάκης, 2015).

Χαρακτηριστικά τοῦ θεραπευόμενου πού μποροῦν νά ἐπηρεάσουν τήν ποιότητα τῆς θεραπευτικῆς συμμαχίας εἶναι:

· τό εἴδος τῆς διαταραχῆς- τῆς προβληματικῆς, ἐξαιτίας τῆς ὁποίας προσέρχεται γιά θεραπεία,

· ἡ βαρύτητα τῶν συμπτωμάτων,

· ἡ προθυμία τοῦ θεραπευόμενου νά δεσμευτεῖ καί νά συμμετέχει ἐνεργά στή θεραπευτική διαδικασία,

· ἐνδεχόμενη ἐπιθετικότητα, ἐξαρτητικά στοιχεία καί ἄλλα χαρακτηριστικά τῆς προσωπικότητας,

· ὁ βαθμός ἐμπλοκῆς στή θεραπεία, καθώς καί

· τό ἱστορικό προηγούμενων θεραπευτικῶν σχέσεων.

Ἡ συμπεριφορά τοῦ θεραπευόμενου ἀπέναντι στό θεραπευτή ἀποτελεῖ ἕνα παράδειγμα ὅσον ἀφορᾶ γενικότερα στό εἴδος τῶν σχέσεων πού διαμορφώνει, καθώς ἀντανακλᾶτίς βασικές του πεποιθήσεις. Ἡ ἀπροθυμία τοῦ θεραπευόμενου νά συνεργαστεῖ καί νά συμμετέχει ἐνεργά στή διαδικασία μπορεῖ νά ἀποτελέσει σοβαρό ἤ καί ἀνυπέρβλητο ἐμπόδιο στήν ἐξέλιξη τῆς σχέσης ἤ ἀπό τήν ἄλλη μία πρόκληση γιά τό θεραπευτή, στήν περίπτωση θεραπευομένων οἱ ὁποίοι ἀπλά ἀντιμετωπίζουν μία δυσκολία ὡς πρός τό νά ἀνοιχτοῦν καί νά ἐξωτερικεύσουν τά προβλήματα πού ἀντιμετωπίζουν κατά τήν ἔναρξη τῆς θεραπείας (Σταλίκας, 2004).

Στήν ἀντίπερα ὅχθη, ἀπό τήν πλευρά τοῦ θεραπευτῆ, ἡ ποιότητα τῆς θεραπευτικῆς συμμαχίας μπορεῖ νά ἐπηρεαστεῖ ἀπό:

· τά χαρακτηριστικά τῆς προσωπικότητας τοῦ θεραπευτῆ. Γενικά, ἡ ζεστασιά, ἡ γνησιότητα, ἡ ἀμεσότητα, ἡ ἐνσυναίσθηση καί ἡ ἄνευ ὅρων ἀποδοχή τοῦ θεραπευόμενου (Εὐσταθίου καί συν., 2014) εὐνοοῦν τή συνθήκη δημιουργίας τῆς θεραπευτικῆς σχέσης. Ἡ κριτική καί γενικά ἡ ἔλλειψη ἐπικοινωνιακοῦ χαρίσματος εἶναι παράγοντες πού δυσχεραίνουν τήν κατάσταση.

· τό ἱστορικό διαπροσωπικῶν σχέσεων τοῦ θεραπευτῆ,

· τήν κλινική του ἐμπειρία,

· τήν ἰκανότητα τοῦ θεραπευτῆνά παραδέχεται τά λάθη του καί νά ἀποτινάσσει ἀπό πάνω του τήν ἐσφαλμένη ταμπέλα τῆς αὐθεντίας,

· τήν ἰκανότητα τοῦ θεραπευτῆνά κινητοποιεῖ καί νά ἐνθαρρύνει τό θεραπευόμενο, ἀναδεικνύοντας τήν πρόοδό του,

· τήν ἔννοια τῆς συμπληρωματικότητας καί

· τό κλίμα ἐμπιστοσύνης καί σεβασμοῦ πού καλλιεργεῖται, τό βαθμό ἀφοσίωσης καί ἀμεσότητας.

Ἡ θεραπευτική σχέση μπορεῖ νά ἀποτελέσει ἕνα καλό ἐργαλείο προκειμένου νά καμφθεῖ ἡ ἀντίσταση στή θεραπεία ἀπό πλευρᾶς τοῦ θεραπευόμενου. Ὁ θεραπευόμενος ἔχοντας δημιουργήσει μία σχέση ἐμπιστοσύνης μέ τόν θεραπευτή του, μπορεῖ πλέον νά ἀκολουθήσει τίς κατευθύνσεις πού του δίνονται χωρίς νά διστάζει. Ἀπό τήν πλευρά του ὁ θεραπευτής, μέ τή δημιουργία μιας καλῆς σχέσης, μπορεῖ νά μυήσει τό θεραπευόμενο σε πιο λειτουργικούς τρόπους ἀντιμετώπισης τῶν προβλημάτων του (Εὐσταθίου καί συν., 2014). Ἡ σχέση αὐτή μπορεῖ νά ἀποτελέσει μία ἐπανορθωτική ἐμπειρία γιά τό θεραπευόμενο, σε ἐπίπεδο σχέσεων καί εὐρύτερα ἐπικοινωνίας, ἀποδοχῆς καί ἀσφάλειας.

Φαίνεται λοιπόν, ὅτι προκειμένου νά πετύχει ἡ ψυχοθεραπεία, εἶναι ἀπαραίτητη ἡ σωστή θεραπευτική σχέση. Οἱ γνώσεις τοῦ θεραπευτῆ γύρω ἀπό τήν τυχόν πάθηση δεν ἀρκοῦν, γιατί ἀπαιτεῖται ἕνα πλαίσιο, μέσα ἀπό τό ὁποίο ὁ θεραπευόμενος θά δεχτεῖ νά προσλάβει τό ὑλικό αὐτό. Ἡ θεραπευτική συμμαχία δεν εἶναι λοιπόν ἀπλά ἕνας τρόπος νά συλλέξουμε πληροφορίες ἤ νά θέσουμε μια διάγνωση ἀλλά γίνεται ἡ ἴδια ἕνα θεραπευτικό ἐργαλείο πού μπορεῖ νά ἐπηρεάσει σημαντικά τό ἀποτέλεσμα τῆς θεραπείας. Διάφορες ἔρευνες ὑποστηρίζουν ὅτι ἡ ποιότητά της ἐνδέχεται νά ἐπηρεάσει τήν ἔκβαση περισσότερο ἀπό ὅτι οἱ τεχνικές πού χρησιμοποιοῦνται (Leahy, 2008).

Ὥστόσο τά ὅρια ὅπως ἀναφέθηκε εἶναι σημαντικό να τηρηθοῦν ὥστε ἡ σχέση νά παραμείνει ὡφέλιμη γιά τό θεραπευόμενο καί νά μην ὑποκαταστήσει τίς σχέσεις πού καλεῖται νά συνάψει ἐκτός θεραπείας. Ὅπως συνοψίζει ὁ Ἴρβιν Γιάλομ στό βιβλίο του The gift of therapy “Ἡ φιλία ἀνάμεσα στό θεραπευτή καί στό θεραπευόμενο κατά τήν ἐξέλιξη τῆς διαδικασίας τῆς θεραπείας, μπορεῖ νά εἶναι ἀναπόφευκτη ἀλλά δεν εἶναι καί ἀποτελεσματική. Ἡ ψυχοθεραπεία δεν πρέπει νά εἶναι ἕνα ὑποκατάστατο τῆς ζωῆς ἀλλά μία πρόβα γιά τή ζωή. Μέ ἄλλα λόγια, παρόλο πού ἡ ψυχοθεραπεία ἀπαιτεῖ μία στενή σχέση, ἡ σχέση αὐτή δεν εἶναι τό τέρμα ἀλλά τό μέσον γιά νά φτάσει κανείς στό τέρμα.” (I.D.Yalom, 2002).

Γ) Οἱ Ρήξεις στή Θεραπευτική Σχέση

Στά ἀρχικά στάδια τῆς θεραπείας ὁ θεραπευόμενος ἀναμένεται ὅτι θά φέρει τά δυσπροσαρμοστικά διαπροσωπικά σχήματα τοῦ σχετίζεσθαι μέσα στήν θεραπεία του. Ἐάν ὁ θεραπευτῆς ἀντιδράσει μέ ἕναν τρόπο πού ἐπιβεβαιώνει τά σχήματα αὐτά (π.χ. ἀν ἐπιδείξει χαμηλή θεραπευτική συμμαχία ὡς καθρέπτισμα τῶν δυσκολιῶν ἤ ἰδιοτροπιῶν τοῦ θεραπευόμενου) ὁ κύκλος συντηρεῖται ἤ ἀκόμα καί ἐπιδεινώνεται. Ἐάν ἀπό τήν ἄλλη πλευρά τό μοτίβο ἀναγνωριστεῖ καί ὁ θεραπευομένος ἐπεξεργαστεῖ τά ἀρνητικά συναισθήματα στή σχέση τοῦ μέ τόν θεραπευτή (π.χ. «νιώθω ὅτι ὁ θεραπευτής μου δεν μέ ἐκτιμᾶ, ἤ ὅτι δεν μέ συμπαθεῖ, ἤ ὅτι δεν μέ ἐμπιστεύεται) τότε εἶναι πιθανόν, ὁ φαύλος κύκλος νά διακοπεῖ καί ὁ θεραπευόμενος νά ἀποκτήσει μια καλύτερη θέαση τῶν παθογόνων διαπροσωπικῶν σχημάτων στά ὁποία βασίζει τό σχετίζεσθαι ἀντικαθιστώντας τά μέ νέα περισσότερο προσαρμοστικά (Lambert u. DeJulio 1983 στό Γιουκάκης, 2015).

Εἶναι σημαντικό ὁ θεραπευτής νά ἔχει τήν ἐτοιμότητα νά ἀντιληφθεῖ σημάδια πού πιθανόν νά ὑποκρύπτουν ρήξη στή θεραπευτική συμμαχία ὅπως ἀρνητικά συναισθήματα, ἀποφυγή συζήτησης τῶν διαφωνιῶν πού προκύπτουν, διάσταση ἀπόψεων, διαφωνίες ἤ ἀποκλίσεις ἀναφορικά μέ στόχους καί βήματα πού χρειάζεται νά ἀκολουθήσουν προκειμένου νά βελτιωθεῖ ἡ κατάσταση τοῦ θεραπευόμενου ἤ ἀντιθέτως ὑψηλά ἐπίπεδα συμμόρφωσης καί πειθαρχίας. Αὐτές οἱ ρήξεις μπορεῖ νά κυμαίνονται σε ποιότητα καί ἔνταση, ἀπό σοβαρά ἐπεισόδια κατά τή διάρκεια τῶν ὁποίων οἱ θεραπευόμενοι χάνουν τήν ἐμπιστοσύνη τους στους θεραπευτές καί μπορεῖ νά διακόψουν τή θεραπεία, μέχρι πιό ἤπιες ρήξεις κατά τήν διάρκεια τῶν ὁποίων ἔχουν μία ἀκαθόριστη αἴσθηση ὅτι κάτι δεν πάει καλά, ἀλλά τήν ἀγνοοῦν.

Ἡ ἐτοιμότητα ἀναγνώρισης τῶν παραπάνω καί ἡ παροχή ὑποστήριξης καί ἐνσυναισθητικῆς φροντίδας ἐνθαρρύνει τόν θεραπευόμενο νά τά ἀντιληφθεῖ καί συνειδητοποιήσει ἀποφεύγοντας νά αἰσθανθεῖ ἀπειλή. Οἱ θεραπευτές μποροῦν νά ἐνισχύσουν τή συμμαχία ἐστιαζόμενοι ἀπευθείας στήν θεραπευτική σχέση. Ἐρευνητικά δεδομένα ὑποστηρίζουν ὅτι οἱ χαμηλές συμμαχίες κατά τό ἀρχικό στάδιο βελτιώθηκαν σημαντικά ὡς ἀποτέλεσμα τῆς παραπάνω ἐστίασης (Foreman & Marmar, 1985).

Ἡ ὑποχώρηση τῆς συμμαχίας ἀναφορικά μέ ἔργα καί στόχους εἶναι ἐπίσης ὑπονομευτική γιά τήν ἀνάπτυξη καί ἐξέλιξη τῆς θεραπευτικῆς συμμαχίας σε βάθος χρόνου. Ἡ συνεισφορά καί ἡ προθυμία τόσο τοῦ θεραπευτῆ ὅσο καί τοῦ θεραπευόμενου ἀναφορικά μέ τή διαμόρφωση κοινῶν στόχων ἀπό τά πρώτα κιόλας στάδια ἐπαφῆς, γνωριμίας στό πλαίσιο τῶν δυαδικῶν συναντήσεων εἶναι ἐξαιρετικῆς σημασίας γιά τή διατήρηση τῆς ποιότητας τῆς θεραπευτικῆς σχέσης συνολικά. Ἡ προθυμία τοῦ θεραπευόμενου νά συμμετάσχει στήν θεραπευτική διεργασία στοχοθέτησης καί νά ἐργασθεῖ παραγωγικά καί ἀπό κοινοῦ μέ τόν θεραπευτή προκειμένου νά προάγουν τους στόχους τῆς θεραπείας εἶναι οὐσιώδους σημασίας γιά τήν ἀνάπτυξη καί διατήρηση μιᾶς βάσιμης καί ἀξιόπιστης συμμαχίας, δεδομένου ὅτι μια ἀξιόπιστη συμμαχία ἐνισχύει μέ τή σειρά της τήν ἀποτελεσματικότητα τῆς θεραπευτικῆς προσέγγισης καί παρέμβασης (Horvath & Luborksy, 1993 στό Γιουκάκης, 2015).